子どもがもっと好きになる! 「気づき」と「学び」のセミナー&知育体験託児 申し込みフォーム

===セミナー参加にあたってのお願い===

・参加費は当日会場受付でお支払い下さい。
・セミナー受講費、託児費ともにセミナー会場(4階つばき)でお支払い下さい。
 託児利用の方はセミナー会場で受付を済ませてから託児会場(4階あじさい)へお越しください。
・セミナー当日は開始時間の10分前には受付を済ませ席にご着席ください。

・託児キャンセルの連絡は、前日1月27日(月)18時までにお願いいたします。連絡無く当日託児キャンセルの方は、キャンセル料をお支払い頂きます。
・セミナーのみご参加の方もキャンセルの場合は事前にご連絡をお願いいたします。

===託児にあたってのお願い===

•体調不良(発熱37.5℃以上・水疱瘡・インフルエンザなどの感染性の病気)のお子様のお預かりはお断りさせて頂いております。 ご理解の程お願いします。
•お子様の荷物のご用意をお願い致します。(おむつ・おしり拭き・着替え・飲み物)
•交換したおむつはお持ち帰り頂きます。
•持ち物にはお子様のお名前を書いていただくようにお願い致します。
•名前の記載の無い物について紛失など発生致しましても責任を持ちかねます。
•昼ごはんやおやつの時間は設けておりませんので、食べ物の持ち込みはご遠慮ください。
•受け入れと引渡しをする保護者が異なる場合は、必ずスタッフにお迎えにいらっしゃる方のお名前をお伝えください。お迎えにいらっしゃった時にお名前を確認させていただける身分証明書の提示をお願い致します。
•ケガなどの防止のため、お子様の爪が伸びていないかチェックお願いします。
•セミナー室で受付を済ませてから託児室にお越しください。

ご不明な点がございましたら、お気軽にご連絡くださいませ。

連絡先:078−709−6500 (月曜日〜金曜日の午前9時から午後6時まで)
当日連絡先:080−8715−7035

    必須受講者お名前
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    必須◯◯市◯◯区

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    必須お子様の愛称

    必須性別

    必須お子様の年齢「〇歳〇か月」

    必須排泄について

    必須普段のお昼ね時間

    必須普段のお昼寝時間

    必須普段は保育施設(幼稚園・保育所・児童館)に通われていますか?

    任意スタッフによる与薬はいたしませんが、万が一の場合に必要なこともありますので普段飲まれている薬があればお聞かせください

    任意トイレ後に衛生面を考慮しアルコール除菌シートを使用します

    必須好きな遊び

    必須苦手なこと、気になる言動、留意してほしいこと

    アレルギーに関する調査票

    必須食物アレルギーは、ありますか?

    任意食物アレルギー以外のアレルギー疾患はありますか?

    任意その他のアレルギー疾患で「その他」を選択された方はどのような疾患がありますか?

    任意食物アレルギー以外のアレルギー疾患で主治医から服薬の指示はありますか?※託児中薬を飲ませることは致しません

    任意主治医から服薬指示で「はい」を選択された方は内容をお知らせください

    任意食物アレルギーの原因食品と、食べた後に起こる状を記入ください(食品名・具体的な症状)

    任意現在、ご家庭での食品の除去は、どの程度されていますか?1つだけ選んでください

    任意食品が皮膚についた、あるいは吸い込んだだけで、症状が出たことがありますか?※食物名や症状などをお知らせください

    任意過去には除去を行っていたが、現在は食べることが可能になった食品はありますか?

    任意食品を食べたことで、「アナフィラキシー」を起こしたことはありますか?

    任意「アナフィラキシー」は何回起こしましたか?

    任意「アナフィラキシー」の最終の発病年月日は?

    任意「アナフィラキシー」の原因は?

    任意「アナフィラキシー」の症状は?

    任意食物アレルギーについて家庭で気をつけていること、および、当託児サービスでも同様に対応して欲しいことがあれば必ず記載してください

    必須当託児サービスにおいて緊急時の対応に活用するため、記載された内容について、スタッフ及び医療機関などの連携機関で情報を共有することに同意します

    スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

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