第38回日本腹部放射線学会託児申込みフォーム

【託児のご案内】

第38回日本腹部放射線学会では、小さなお子様をお連れの皆さまにも安心して学会プログラムにご参加いただけるよう、2025年6月27日（金）〜29日（日）の3日間、会場内に託児室を開設いたします。

託児室では、保育の専門スタッフが安全に配慮しながら、お子様にとっても楽しく過ごせるようなプログラムをご用意しております。

ご利用を希望される方は、以下の申込みフォームより利用規約をご確認のうえ、事前にお申込みください。お申込み完了後、詳細につきましては後日、託児運営を担当するNPO法人ひと・コネクト兵庫よりご連絡いたします。

【必須】保護者ふりがな
【必須】メールアドレス
【必須】緊急連絡先(携帯番号)
【必須】お子様ふりがな愛称
【必須】年齢
【任意】何か月未就学児(1歳から5歳までと入学前の6歳)
【必須】性別
【必須】託児申込み日時
【必須】ミルク ※有の場合は、ほ乳瓶・お湯・湯冷まし・粉ミルクを必ずご持参下さい
【必須】離乳食 ※有の場合は、スプーン等も忘れずにご持参下さい
【必須】お弁当 ※有の場合は、お箸セットも忘れずにご持参下さい
【必須】おやつ ※チョコレート・こんにゃく系ゼリー・あめ玉はご遠慮下さい
【必須】好きな遊び
【必須】排泄
【必須】衛生面を考慮したアルコール除菌シート使用
【必須】お昼寝
【必須】アレルギーの有・無（喘息・アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎・食品・熱性けいれん等）
【任意】「有」の場合は詳しくご記入をお願いいたします。また、どのような時に症状がよく起こるのかもご記入下さい
【必須】食物アレルギーは、ありますか？
【任意】食物アレルギー以外のアレルギー疾患で主治医から服薬の指示はありますか？「はい」と回答された方は原因疾患をご記入ください
【任意】食物アレルギーの原因食品と、食べた後に起こる症状を記入ください
【任意】現在、ご家庭での食品の除去は、どの程度されていますか？１つだけ選んでください
【任意】食品が皮膚についた、あるいは吸い込んだだけで、症状が出たことがありますか？「はい」と回答された方は食品名、症状をご記入ください
【任意】過去には除去を行っていたが、現在は食べることが可能になった食品はありますか？「はい」と回答された方は食品名をご記入ください
【任意】食品を食べたことで、アナフィラキシーを起こしたことはありますか？「はい」と回答された方は回数、最終の発病年月日、原因、症状をご記入ください
【任意】食物アレルギーについて家庭で気をつけていること、および保育施設でも同様に対応して欲しいことがあれば必ず記載してください
【任意】アレルギーに関する情報は緊急時の対応に活用するため、記載された内容について、職員及び医療機関などの連携機関で情報を共有することに同意します

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