日本歯科保存学会2024年度秋季学術大会(第161回)

====託児申込みフォーム====

【託児のご案内】
日本歯科保存学会2024年度秋季学術大会では、お子様連れの会員が安心して本学会の全てのプログラムにご参加いただけるよう、11月21日・22日の2日間、会場内に託児室を設けます。託児室では、保育の専門スタッフがお子様にとっても楽しい思い出に残る時間になりますよう様々なプログラムをご用意しております。

ご利用を希望される方は、以下の申込みフォームより規定を予めご確認のうえ事前にお申込みください。　お申込みをされた方には、後日事務局より詳細についてお知らせいたします。

必須保護者ふりがな
必須メールアドレス
必須緊急連絡先(携帯番号)
必須お子様ふりがな愛称
必須年齢
任意何か月未就学児(0歳から5歳までと入学前の6歳)
必須性別
必須託児日
必須ミルク ※有の場合は、ほ乳瓶・お湯・湯冷まし・粉ミルクを必ずご持参下さい
必須離乳食 ※有の場合は、スプーン等も忘れずにご持参下さい
必須お弁当 ※有の場合は、お箸セットも忘れずにご持参下さい
必須おやつ ※チョコレート・こんにゃく系ゼリー・あめ玉はご遠慮下さい
必須好きな遊び
必須排泄
必須衛生面を考慮したアルコール除菌シート使用
必須お昼寝
必須アレルギーの有・無（喘息・アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎・食品・熱性けいれん等）
任意「有」の場合は詳しくご記入をお願いいたします。また、どのような時に症状がよく起こるのかもご記入下さい
必須食物アレルギーは、ありますか？
任意食物アレルギー以外のアレルギー疾患で主治医から服薬の指示はありますか？「はい」と回答された方は原因疾患をご記入ください
任意食物アレルギーの原因食品と、食べた後に起こる症状を記入ください
任意現在、ご家庭での食品の除去は、どの程度されていますか？１つだけ選んでください
任意食品が皮膚についた、あるいは吸い込んだだけで、症状が出たことがありますか？「はい」と回答された方は食品名、症状をご記入ください
任意過去には除去を行っていたが、現在は食べることが可能になった食品はありますか？「はい」と回答された方は食品名をご記入ください
任意食品を食べたことで、アナフィラキシーを起こしたことはありますか？「はい」と回答された方は回数、最終の発病年月日、原因、症状をご記入ください
任意食物アレルギーについて家庭で気をつけていること、および保育施設でも同様に対応して欲しいことがあれば必ず記載してください
任意アレルギーに関する情報は緊急時の対応に活用するため、記載された内容について、職員及び医療機関などの連携機関で情報を共有することに同意します

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